Бариатрическая хирургия: панацея от ожирения?
Диеты и занятия спортом редко помогают похудеть и удержать вес. Поможет ли операция?
“Я потратил полжизни на борьбу с лишним весом”, говорит Генри Роберт. Он рассказал мне о своем желании сделать операцию, которая уменьшит его желудок на 75%. Роберт был ростом около 170см и, на момент нашей первой встречи весил более 120 кг, его индекс массы тела (ИМТ) был почти 44, в то время как здоровым считается ИМТ от 18,5 до 25. “Я испробовал все варианты диет и упражнений. Я даже делал инъекции мочи беременных женщин - есть и такой способ. А пробовали ли вы Встречи Наблюдателей Веса? Это мне тоже не помогло, кроме того, было очень унизительно”.
Роберту 68 лет, он бывший школьный учитель, живет в аккуратной квартире в дизайнерском районе. В настоящий момент он переживает разрыв длительных отношений, но сумел сохранить теплую дружбу с бывшей женой. Роберт вырос в Квинсе и избегал нездоровой пищи еще до того, как это стало модным. Десять лет назад он успешно бросил пить и курить. Уже тогда следить за весом стало особенно трудно. “К сожалению, ты не можешь вместе с сигаретами выбросить еду”.
Роберт выбрал гастропластику - операцию во время которой желудок ушивается наподобие рукава - но это был уже не первый его опыт похудеть при помощи операции. “Я не помню точный год, но в те дни когда умер Майкл Джексон я как раз сделал бандажирование желудка”, рассказывает Роберт. Операция помогла примерно на год, после чего он снова начал набирать вес.
Роберт был полным всю сознательную жизнь, он столько раз худел и поправлялся, что в его гардеробе одновременно были вещи трех разных размеров. Большинство людей, которые решаются на операцию, гораздо крупнее Роберта, но у него уже был преддиабет, он принимал статины, для контроля уровня холестерина, а также препараты для снижения давления. Кроме того спать ему приходилось со специальным устройством контролирующим ночное апноэ - очень часто встречающаяся проблема у людей с ожирением. “Если я похудею, большая часть проблем со здоровьем исчезнет”, говорит Роберт.
Я спросил его, как семья и друзья относятся к решению сделать операцию. Он немного смутился, и ответил: “Мои друзья, особенно мои толстые друзья, а у меня очень много толстых друзей, обычно говорят - ты снова хочешь пройти через все это?!” Но он добавил: “Я чувствую, что это мой последний шанс, поэтому я должен попытаться”.
Рано утром во вторник я пришел в клинику, чтобы поддержать Роберта в день операции. Бариатрические операции - операции для снижения веса - однако врачи не удаляют жир; вместо этого уменьшается желудок и изменяется ход движения пищи по кишечнику, в результате пациент быстрее чувствует насыщение или усваивает меньше калорий, а некоторые операции сочетаю оба компонента.
В настоящее время применяется четыре основные операции. Три из них (гастропластика, шунтирование желудка и билиопанкеатическое шунтирование) затрагивают и желудок, и кишечник, и приводят к стойкому похудению в 85% случаев, при этом пациенты теряют более половины избыточного веса. Четвертая операция, которую в 2009 году перенес Роберт - лапароскопическое бандажирование желудка, имеет довольно ограниченное применение. В настоящее время это наиболее простая и обратимая операция, которая лишь сужает верхнюю часть желудка.
В течение многих лет бандажирование желудка было наиболее популярной бариатрической операцией - рекламу можно было слышать и видеть повсюду, однако со временем была отмечена ее невысокая эффективность. Бандаж может переставать работать, и, в отличие от операций с удалением части желудка - во время которых удаляются клетки, секретирующие “гормон голода” грелин, после бандажирования желудка секреция этого вещества не меняется.
В восьмидесятых годах в США проводилось около 20 тысяч бариатрических операций в год. В настоящее время их количество достигло 200 тысяч ежегодно. За последние несколько лет из сложной, опасной процедуры и крайней меры, бариатрические операции превратились в простой и безопасный стандарт лечения.
Есть четкие доказательства эффективности бариатрических операций и в большинстве штатов США их стоимость покрывается страховкой. В тоже время ученые пришли к выводу, что диеты и упражнения сами по себе неэффективны для снижения веса, вне зависимости от дисциплинированности пациента. Это открытие стало настоящей революцией в понимании работы нашего тела. И тем не менее, лишь один процент пациентов, нуждающихся в бариатрических операциях проходит через хирургию лишнего веса. Совет правильно питаться и изменить образ жизни, как правило имеет моральный подтекст, операция же воспринимается как механическое действие. Все появляющиеся варианты диет являются частью многомиллионной индустрии. С одной стороны, бариатрическая хирургия является частью этого рынка, с другой, противостоит ему.
Придя пораньше, в день операции Роберта, я ждал в фойе между двумя автоматами, один из которых был набит чипсами и конфетами, а второй, кошерной едой - в основном яблоками и бубликами.Я вышел на улицу, в кафе, где можно было купить кофе и пирожные. В студенческие годы я почти год работал в бригаде бариатрических хирургов и помню, как мы целыми днями питались кофе и китайской едой на вынос. От такой диеты половина из нас худела, а другая половина стремительно набирала вес.
Я думал об операциях, которые проводит доктор Вильям Инабнет, хирург, роберта, известный метаболический хирург, являющийся частью международной группы врачей, применяющих рукавную гастрэктомию, как самостоятельную операцию. (Первоначально СЛИВ был этапом шунтирования желудка у пациентов с ИМТ более 60). Для лапароскопической операции Роберта доктор Инабнет присоединился к бригаде бариатрических хирургов, кроме того в операции участвовал анестезиолог и две операционные сестры. Хирурги сделали разрез в области пупка и два прокола слева и справа под ребрами. Через пупочный разрез в брюшную полость накачивается углекислый газ, который раздувает живот и обеспечивает хирургам пространство для работы. Камера и свет, также вводятся через этот разрез. Лапароскопическая хирургия позволяет сделать операцию более безопасной, уменьшает боли после операции, снижает риск воспаления и образования послеоперационных грыж. Кроме того во время таких операций хирурги смотрят на все немного со стороны, что делает операцию похожей на компьютерную игру.
Большие мониторы, расположенные над пациентом, выглядят как экраны в спортбаре. Врачи смотрят на изображение, а не вниз, на пациента, и манипулируют специальными инструментами, введенными в брюшную полость через проколы под ребрами. Картинка такая большая и четкая, что можно рассмотреть названия фирмы-производителя инструментов, написанные мельчайшим шрифтом - Covidien, Karl Storz. Брюшная полость Роберта изнутри выглядит как болотистая пещера, освещенная налобным фонарем шахтера. Сосуды похожи на прожилки минералов в скалах, а печень напоминает ожившего троглобита.
Я и забыл как волнительно может быть наблюдать даже за практически бескровной операцией - особенно за такими операциями. Это напоминает о том, как на самом деле выглядят органы и сосуды - и насколько сложно устроено человеческое тело. Первые 45 минут операции врачи тщательно разделяли спайки, образовавшиеся вокруг бандажа Роберта, его печени, брюшной стенки и тонкой кишки. Это очень кропотливый процесс, сопровождающийся прижиганием мелких кровоточащих сосудов. Когда все спайки были разделены, доктор Инабнет сказал: “Это была самая сложная часть. Остальное довольно просто”.
Хирурги использовали специальный степлер, похожий на челюсти игрушечного аллигатора. Степлер при каждом нажатии оставлял ровный ряд из шести скрепок. Разрезав между рядами скрепок врачи удалили три четверти желудка. Камера и трубка для подачи газа убираются, чтобы извлечь удаленную часть желудка. На экране, с увеличением желудок Роберта казался огромным, на самом же деле удаленная часть была не больше ладони.
На протяжении веков людям предлагались различные способы похудения, включая употребление тоника, морской воздух, кровопускание, амфетамины, турецкая баня, глисты, слабительное, низкокалорийная диета, высококалорийная диета, корица, длительный сон, редкий сон, а также “интенсивный массаж гороховой мукой”. Римский император Аврелий предлагал растирать живот грубой тканью, тем самым став родоначальником известного метода: помню в детстве, посещая тренажерный зал вместе с матерью, я видел занятия на популярном тренажере, где живот интенсивно трясла специальная лента. Хирургия, тоже не новая идея. Еще тысячелетия назад врачи пытались избавиться от лишнего веса просто зашив рот. Другая известная история из донаркозной эры, свидетельствует о раввине, который “дав пациенту сонного зелья отнес его на мраморный стол и вскрыв живот изъял жир”.
В 1954 году шведский хирург произвел первое шунтирование желудка на собаке. Он предположил, что такая операция уменьшит время и пространство для усвоения пищи. Собака стремительно худела и доктор пришел к выводу: “Такой метод борьбы с лишним весом требует экспериментального подтверждения”. И в 1956 году, 10 шведских женщин, каждая из которых имела не менее 50 кг лишнего веса, согласились на экспериментальное шунтирование желудка. Каждая из них уже пробовала традиционные способы похудения; одна из них смогла похудеть со 110 до 70 кг под контролем врача, но затем снова набрала вес и к моменту операции весила уже 130кг. В свои 25 лет у нее уже была сердечно-легочная недостаточность и гипертония. В результате операции все 10 пациенток успешно похудели, без каких-либо серьезных осложнений.
Через некоторое время пациенткам восстановили анатомию кишечника. Считалось, что после достижения здорового веса они смогут его контролировать. Кроме того часть кишечника, которая выключалась из пищеварения имеет важное значение во всасывании витаминов, железа, кальция и других питательных веществ. Однако после операции все женщины вернулись к первоначальному весу, а некоторые набрали даже больше.
В 60 и 70-е годы ушивание желудка набирало популярность. Иногда желудок ушивали горизонтально, иногда вертикально. Шунтирующая петля могла быть длиннее или короче. Все это было, по большому счету импровизацией - часто довольно жестокой.При этом риски, наоборот, были высоки: многие пациенты страдали послеоперационными грыжами, у кого-то случались серьезные несостоятельности соединений кишечника и желудка, часто встречались непроходимость и воспаление; это все не считая тяжелой недостаточности витаминов и других питательных веществ из-за нарушения всасываемости. Все эти ситуации потенциально опасны для жизни и некоторые пациенты умирали.
Но риски для здоровья, связанные с ожирением также очевидны - высокая вероятность инфаркта и инсульта, сахарный диабет 2 типа, ночное апноэ, бесплодие, артрит и некоторые виды рака. После бариатрических операций течение всех этих болезней заметно улучшается. Проведение операций лапароскопически, что стало нормой в последние годы, существенно уменьшает вероятность образования грыжи. Врачи имеют больше возможностей предвидеть и предотвращать многие серьезные осложнения. Еще 15 лет назад, риск смерти во время бариатрических операций составлял около 1% - что довольно много. Сейчас риск не более 0,15%, что существенно ниже, чем при замене суставов - операции, которая необходима пациентам с длительным ожирением. Операция Роберта продолжалась менее двух часов и уже на следующий день он поехал домой, ощущая лишь небольшой дискомфорт в области живота, получив необходимые рекомендации по питанию и график последующих приемов.
Том Ваден, клинический психолог Центра Веса и Пищевых Расстройств Университета Пенсильвании, сказал мне: “Даже я, отъявленный поведенческий психолог, считаю, что нет сомнений в том, что бариатрический операции позволяют получить лучший и более стойкий результат, чем коррекция питания, поведения или применение лекарств, а также комбинации этих способов похудения”.